[ Pobierz całość w formacie PDF ]
K
atarzyna
F
eniK
• Jak dzieci radzą sobie z urazem psychicznym? Wybrane elementy
pracy terapeutyczneJ z dzieckiem Wykorzystanym seksualnie
K
atarzyna
F
eniK
Fundacja Dzieci Niczyje
Jak dzieci radzą sobie z urazem psychicznym?
Wybrane elementy pracy terapeutycznej
z dzieckiem wykorzystanym seksualnie
Autorka artykułu dzieli się doświadczeniem prowadzonej terapii z dziećmi wykorzystywany-
mi seksualnie. Praktycznie pokazuje, jakie elementy diagnozy potrzebne są do zaplanowania
terapii. Opisuje schematy poznawcze towarzyszące doświadczanej traumie oraz obraz PTSD
(zespołu stresu pourazowego). Artykuł pokazuje, jak można rozumieć emocje dziecka-oiary
wykorzystywania seksualnego i jak wykorzystać tę wiedzę do pracy terapeutycznej z dziećmi
z urazami psychicznymi.
onsekwencje, jakie ponosi dziecko
w wyniku doświadczenia wyko-
rzystywania seksualnego, można
rozpoznać w jego funkcjonowaniu po-
znawczym, emocjonalnym i behawioral-
nym. Terapeuta pracujący z dziećmi, które
były wykorzystywane seksualnie, poznaje
podczas diagnozy obszary, w których dzie-
ci doznały urazów.
Każda forma doświadczenia wykorzysty-
wania seksualnego dziecka jest inna, a skut-
ki takich przeżyć są nieprzewidywalne.
W pierwszej fazie leczenia terapeuta
dokonuje diagnozy, rozpoznaje objawy,
które pojawiły się u dziecka, mierzy ich
rozległość, odnajdując ślady po traumie
w psychice dziecka. Część objawów pocho-
dzi z urazu psychicznego, jakiego doznało
dziecko, inne mogą być efektem dotych-
czasowych dysfunkcji relacji z ludźmi, np.
nieprawidłowych relacji z rodzicami, opie-
kunami.
Trauma, czyli uraz psychiczny, powstaje
na skutek silnego przeżycia spowodowa-
nego udziałem, jako świadek bądź bezpo-
średnia oiara, w wydarzeniu o charakterze
katastrofy. Do wydarzeń tych należą klę-
ski żywiołowe, katastrofy spowodowane
przez człowieka (zamachy, uprowadzenia),
groźne wypadki oraz doświadczanie prze-
mocy.
Trauma powoduje utratę bezpieczeń-
stwa, uczucie bezradności i zburzenie
dotychczasowego porządku, co wywołu-
je przeświadczenie o braku możliwości
poradzenia sobie z sytuacją. Zespół myśli
i emocji pojawiających się po wydarzeniu
traumatycznym wpływa na zachowanie
dziecka. Pojawiające się myśli i emocje są
bardzo nieprzyjemne, są dość wyraźnym
wspomnieniem przeżytych doświadczeń
– naturalnie więc człowiek stara się unikać
tych odczuć. W efekcie dziecko znajduje się
w pułapce, próbując nie odczuwać tych
Dziecko krzywdzone • nr 16/2006
1
K
atarzyna
F
eniK
• Jak dzieci radzą sobie z urazem psychicznym? Wybrane elementy
pracy terapeutyczneJ z dzieckiem Wykorzystanym seksualnie
trudnych emocji blokuje je i nie daje sobie
możliwości ich przepracowywania. Trwa
więc nadal w napięciu z powodu ich od-
czuwania. Gdyby udało mu się zwolnić
blokadę, natężenie tych emocji nie byłoby
tak silne.
Doświadczenie wykorzystywania seksu-
alnego często jest dla dziecka czymś eks-
tremalnym, przekraczającym swym roz-
miarem zwykłe cierpienia. Możliwości
rozumienia tego wydarzenia przez dzieci
są niewielkie. Nawiązując relacje społecz-
ne, są w tych kontaktach bardzo ufne, nie
przewidują nadużycia ich zaufania. Emocje
dzieci mają zazwyczaj duże natężenie, a ich
procesy poznawcze nie są jeszcze na tyle
sprawne, aby uporządkować natłok emocji,
dlatego też trudności emocjonalne często
demonstrowane są w ich zachowaniu.
Oprócz napięcia i pobudzenia psychoru-
chowego możliwego do zaobserwowania
w zachowaniu dziecka czy zmiany w co-
dziennym funkcjonowaniu, skutkiem wy-
korzystywania seksualnego są zaburzenia
po stresie traumatycznym. W psychiatrii
klasyikuje się takie zaburzenie jako PTSD
–
post-traumatic stress disorder
, czyli zespół
stresu pourazowego (zaburzenia stresowe
pourazowe). Jest ono deiniowane przez
Podręcznik Diagnostyczny i Statystyczny
DSM-IV
oraz
Klasyikację zaburzeń psychicz-
nych i zaburzeń zachowania ICD-10
jako jed-
nostka chorobowa.
W PTSD przeżyte wydarzenie powraca
w postaci snów, natrętnych wspomnień,
zwłaszcza w chwilach zadumy czy też
wypoczynku, jest ponownie przeżywane
w postaci myśli, obrazów, dźwięków, za-
pachów, pojawiają się krótkie wtargnięcia
tychże wspomnień
(lashbacks)
. Tym obja-
wom towarzyszy pobudzenie izjologiczne,
problemy ze snem, relaksem, koncentracją
uwagi, nieobecne przed urazem. Występuje
także uporczywe unikanie bodźców zwią-
zanych z traumą, odrętwienie psychiczne.
Diagnoza PTSD była stosowana w psy-
chiatrii od 1980 r. Wtedy jeszcze niewiele
wiedziano o PTSD u dzieci i młodzieży, ja-
kie zdarzenia wywołuje ten zespół oraz jak
wygląda jego obraz u dziecka, które było
wykorzystywane seksualnie.
Istnieją trzy główne czynniki wpływają-
ce na wystąpienie PTSD u dzieci (Friedrich
1995):
– siła traumatycznego wydarzenia,
– reakcja rodziców na tę sytuację (wspar-
cie rodziców i poziom ich niepokoju – reak-
cja wskazująca na to, że sytuacja ta nie jest
tak bardzo zagrażająca odsuwa możliwość
wystąpienia PTSD u dziecka),
– izyczna „odległość” od wydarzenia.
PTSD to jedna z możliwych reakcji na
traumatyczne wydarzenie. Inne, częste
skutki traumy, to wystąpienie emocji o du-
żym natężeniu – silny strach, niepokój, lęk,
napięcie emocjonalne. Każda z tych emocji
w skrajnym nasileniu powoduje trudności
w codziennym funkcjonowaniu dziecka.
PTSD to ślad, dowód na dobrą pamięć
wydarzenia urazowego u dzieci (Maru-
szewski 2005).
Traumatyczne wydarzenia wywołują lęk
przed ponownym zranieniem. Koncentracja
na szczegółach otoczenia pozwala odwró-
cić uwagę od bólu oraz unikać w przyszło-
ści miejsc podobnych do tego, gdzie miało
miejsce zdarzenie, które mogłyby zagrażać
ze względu na możliwość zranienia, czy to
przez przywoływanie wspomnień, czy też
przez stwarzanie realnego zagrożenia. Te
treści natrętnych myśli, które pojawiają się
w obrazie przeżywanego PTSD, są obiek-
tem szczególnej troski w wielu metodach
terapii dzieci, które doświadczyły urazów.
Wiele badań poświęcono efektywności
metod leczenia dzieci po urazach trau-
matycznych. Najczęściej w psychoterapii
dzieci po urazach stosowane jest podejście
poznawczo-behawioralne. W tym podej-
ściu praca terapeuty bazuje na ujawnieniu
wydarzeń traumatycznych przez dziecko,
aby możliwa była praca terapeutyczna
polegająca na otwartej rozmowie z dzie-
ckiem. Metody pochodzące z psychoterapii
poznawczo-behawioralnej zawierają w sobie
techniki pracy z lękiem, niepokojem – re-
Dziecko krzywdzone • nr 16/2006
2
K
atarzyna
F
eniK
• Jak dzieci radzą sobie z urazem psychicznym? Wybrane elementy
pracy terapeutyczneJ z dzieckiem Wykorzystanym seksualnie
laksacja, trening asertywności, korektę nie-
właściwych i zniekształconych myśli zwią-
zanych z traumą.
Choć kontrowersyjne wydaje się naraże-
nie dzieci na przeżywanie traumatycznych
wydarzeń, leczenie oparte na ujawnieniu
ma największe znaczenie w usuwaniu na-
trętnych wspomnień,
lash-back’ów
i kory-
gowaniu wykształconych na skutek trau-
my myśli i przekonań. Terapeuta uczy
dziecko, aby nie obawiało się wspomnień
o wydarzeniu po to, by wydarzenie urazo-
we zostało skontenerowane przez psychikę
dziecka.
Kontenerowanie wspomnień, przyję-
cie ich, pozwala na usunięcie niepokoju,
a w związku z tym pobudzenia psychoru-
chowego. Dzieci uczone relaksacji podczas
pojawiania się wspomnień koncentrują się
na relaksacji, a nie lęku przed pojawiający-
mi się nieprzyjemnymi obrazami.
Takie podejście opiera się również na
psychoedukacji: terapeuta, opowiadając jak
wygląda świat wewnętrznego przeżywa-
nia, oddaje dziecku możliwość „kontrolo-
wania” stanu psychicznego, wpływania na
pojawiające się myśli, emocje.
Skuteczne dla leczenia dziecka jest prze-
kazywanie rodzicom informacji o tym,
czym jest uraz psychiczny i jak przebiega
leczenie takich zranień. Rodzice współczu-
jący, pomagający dziecku w przejściu przez
trudny okres gojenia się ran psychicznych
stwarzają jednocześnie środowisko, w któ-
rym panuje przekonanie, że poprawa, wyle-
czenie i usunięcie cierpienia jest możliwe.
Istotna w leczeniu jest ta część pracy
terapeuty, która jest związana z rozpo-
znawaniem zniekształceń poznawczych,
błędnych schematów w myśleniu będących
wynikiem traumy, a równocześnie powo-
dujących wtórnie zranienia dziecka. Błęd-
ne przekonania posttraumatyczne u dzieci
pojawiają się w schematach myślowych,
silnych rozregulowanych emocjach i w za-
chowaniach.
Błędne schematy myślenia u oiar wyko-
rzystywania seksualnego to przekonania,
czasem nieuświadomione, objawiające się
w kilku różnych płaszczyznach. Trauma
zawsze skutkuje sposobem myślenia oiary
o sobie.
Przykład Rafała
Oto przykład pracy terapeutycznej i sche-
matu myśli jednego z pacjentów – 10-letniego
Rafała, który był świadkiem okrutnych gwał-
tów ojca na matce. Na skutek silnych przeżyć
i braku umiejętności poradzenia sobie z widzia-
nymi zachowaniami ważnych dla niego osób
Rafał odczuwał wiele trudnych uczuć, takich
jak złość, wstyd, lęk, napięcie emocjonalne. Jako
dziecko zaniedbywane emocjonalnie nie miał
blisko siebie dorosłych osób, którzy zajęliby się
jego emocjami - jedno z rodziców było oiarą,
drugie sprawcą. Po interwencji chłopiec traił
do rodziny zastępczej, gdzie zmusił do stosunku
analnego swego młodszego ulubionego kuzyna
i z tego powodu znalazł się pod opieką psycho-
loga. W trakcie diagnozowania jego zachowań
seksualnych mówił:
Rafał – Zrobiłem to, a teraz mam za swoje,
teraz już mogę masturbować się, ile chcę (...).
Terapeuta – Zasłużyłeś na karę za to, że
zgwałciłeś kuzyna?
R. – Zawsze potem płaczę.
T. – Czemu płaczesz?
R. – Bo to się nigdy nie skończy (...), i co z
tego, że się masturbuje (...), i tak ciągle o tym
myślę.
T. – Jaka to myśl?
R. – Że nigdy tego nie zapomnę. Mam czarne
serce (...).
Terapeuta w procesie leczenia dziecka
może teraz zająć się pracą nad nielogiczny-
mi myślami, schematami, które uruchamia-
ją emocje dziecka, a te powodują trudności
w wyjściu z pułapki: przypominam sobie
traumę – wzrasta natężenie emocji – próbu-
ję je odsunąć – nie udaje mi się – źle myślę
o sobie – źle się czuję – muszę się mastur-
bować, aby zmniejszyć napięcie związane
z tymi emocjami i tymi myślami.
Rafał był przekonany, że brał udział
w gwałtach na mamie. Tak odczuwał tę sy-
Dziecko krzywdzone • nr 16/2006
3
K
atarzyna
F
eniK
• Jak dzieci radzą sobie z urazem psychicznym? Wybrane elementy
pracy terapeutyczneJ z dzieckiem Wykorzystanym seksualnie
tuację. Długo nie udawało mu się dotrzeć
do poczucia winy i odpowiedzialności,
które brał na siebie w związku z obserwo-
waniem przemocy na osobie jego matki.
Bezsilność spowodowała utożsamienie się
z osobą sprawcy. Pod wpływem emocji
podjął zachowania seksualne, które miały
w sobie duży poziom agresji, niespotykany
w jego zachowaniu. Świadomość charakte-
ru tego zachowania powodowała u niego
zwiększenie poczucia winy i nienawiść do
samego siebie. Mawiał do terapeuty:
Pani
marnuje dla mnie czas, przecież inne dzieci po-
trzebują z panią pogadać
.
Schemat myślenia o własnym udziale
oiary w wydarzeniu, to często obwinia-
nie się za to wydarzenie, za udział w nim.
Oiarom towarzyszy przekonanie, że mo-
gły zrobić coś, by nie doszło do wykorzy-
stywania. Szczególnie silne takie przeko-
nanie towarzyszy oiarom powtarzających
się traum o charakterze wykorzystywania
seksualnego.
Siła poczucia winy i odpowiedzialności
prowadzi do powstania ogromnego wsty-
du, który powoduje powstawanie mecha-
nizmów obronnych. Dysocjacja jest jednym
z mechanizmów obronnych, który chroni
dziecko przed przeżywaniem silnych emo-
cji. Trudność diagnostyczna i terapeutyczna
pojawia się w momencie, gdy dziecko, nie
chcąc przeżywać trudnych emocji, nieświa-
domie „rozszczepia się”, oddzielając myśli
od emocji, i tworzy taki sposób funkcjono-
wania, który dla niego samego jest trudny
do zrozumienia i powiązania ze skutkami
wykorzystywania seksualnego.
Jednym z przykładów takich mechani-
zmów jest chwilowe „odpłynięcie” wska-
zujące na utratę kontaktu z otoczeniem,
do złudzenia przypominające „zamyślenie
się”.
jęciach socjoterapeutycznych nakierowanych na
psychokorekcję zachowań dzieci z rodzin przemo-
cowych. Dziewczynka ujawniła fakt bycia oiarą
przemocy seksualnej ze strony ojca w momencie,
gdy pojawiło się zagrożenie powrotu do domu
ojca. By poradzić sobie z nagłym wyobrażeniem
powrotu do cierpienia i natężeniem dotychczas
zahamowanych emocji, jej psychika posłuży-
ła się dysocjacją. Dysocjacja wywoływała w jej
funkcjonowaniu nagłą zmianę ekspresji emocji.
Głos wydawany przez dziewczynkę zmieniał się
w nieartykułowane skrzeczenia, a wyraz twa-
rzy pełen był gniewu, po czym wszystko mija-
ło, a Kinga zachowywała się znowu normalnie,
kontynuując wątek i nie wiedząc o tej chwilowej
zmianie. Trudno było się oprzeć porównaniu
dziewczynki do rozgniewanego, przypartego
do muru zwierzęcia, wydającego dźwięki mają-
ce odstraszyć napastnika. Psychiatra ocenił tę
zmianę jako zaburzenia dysocjacyjne.
Praca terapeuty polegała na pomaganiu
dziewczynce w rozpoznawaniu pojawia-
jących się u niej emocji, dotychczas bar-
dzo zablokowanych i nieuświadamianych.
Najtrudniejszą emocją dla Kingi był lęk, bo
dotychczas radziła sobie z lękiem poprzez
podejmowanie agresywnych lub aspołecz-
nych zachowań. Widziała siebie jako kogoś,
kto radzi sobie w każdej sytuacji, potrai być
raczej sprawcą niż oiarą. Uświadomienie
jej wysokiego poziomu lęku, który miała
w sobie, wymagał dużej delikatności i dba-
łości o integralność emocjonalną dziecka.
Oddziaływanie myśli natrętnych, cha-
rakterystycznych dla przeżywanej traumy
i rozregulowanych emocji, ma charakter
sprzężenia zwrotnego. Intensywne pobu-
dzenie i emocje powodują powstawanie
myśli, że cierpienie jest niemożliwe do
przerwania, że jego przeżywanie nigdy się
nie skończy. W takich chwilach niezwykle
istotne jest szczególne zwrócenie uwagi
na zachowania autodestrukcyjne dzieci,
ponieważ pod wpływem pobudzenia i in-
tensywności emocji oraz natrętnych myśli
często dokonują samookaleczeń, podejmu-
ją próby samobójcze. Praca terapeutyczna
Przypadek Kingi
Kinga miała 13 lat, gdy była pacjentką jed-
nego z ośrodków zajmujących się udzielaniem
pomocy rodzinom doświadczającym przemocy.
W trakcie pobytu w ośrodku uczestniczyła w za-
Dziecko krzywdzone • nr 16/2006
4
K
atarzyna
F
eniK
• Jak dzieci radzą sobie z urazem psychicznym? Wybrane elementy
pracy terapeutyczneJ z dzieckiem Wykorzystanym seksualnie
z oiarami wykorzystywania seksualnego
to praca nad rozpoznawaniem błędnych
schematów poznawczych, destrukcyjnych
przekonań, uświadamianie ich i uczenie
zarządzania takimi pojawiającymi się my-
ślami i emocjami.
Terapeuta, pomagając dziecku myśleć, że
jest ono w stanie poradzić sobie z przygnia-
tającymi, silnymi emocjami – uczy, że me-
chanizmy ich powstawania można przewi-
dzieć. Odszukanie i omówienie nawet tych
najbardziej ukrytych myśli daje możliwość
rozpoznawania dysfunkcjonalnych schema-
tów myślenia, których dzieci używają na co
dzień. Schematy te mają w odczuciach dzie-
cka funkcje obronne – z ich pomocą dzieci
pozornie chronią się przed odczuwaniem
emocji, np. „zamrażając uczucia”.
Większość dzieci spotkanych w praktyce
klinicznej, które były oiarami wykorzysty-
wania seksualnego, demonstruje w zacho-
waniach zniekształcenia poznawcze.
Najczęściej spotykamy je w zachowaniach
autodestrukcyjnych – mogą być one prze-
jawem negatywnych myśli o sobie, obcią-
żania siebie za udział w nadużyciu. Na-
stoletnie dziewczęta wchodzące w kolejne
krótkotrwałe związki, których efektem jest
narastające przekonanie o swojej niewiel-
kiej wartości, długo nie rozpoznają pocho-
dzenia swoich zachowań. Przepracowanie
takich myśli musi zawierać w sobie roz-
poznawanie emocji towarzyszących tym
zachowaniom. Na początku pracy terapeu-
tycznej pacjent często nie umie powiązać
swoich zachowań z emocjami. Wtedy po-
mocna jest technika „odhaczania emocji”
– przypominanie sobie wszystkich znanych
określeń stanów emocjonalnych i przy każ-
dym sprawdzanie, czy to jest to, co się prze-
żywa: „Czy to złość? Czy to strach? A może
próba ukrycia wstydu?”
Terapeuta towarzyszy pacjentowi w pra-
cy nad emocjami, pokazuje, że odreagowa-
nie emocji to nadal płytki poziom radzenia
sobie z nimi. Pacjent uczy się rozpoznawa-
nia, nazywania i – co najważniejsze – ak-
ceptowania odczuwanych emocji.
Wiele małych dzieci natrętnie odtwarza
emocje – pokazują je w zabawie, stwarzają
podobne sytuacje do tych, w których cier-
piały i w ten sposób ciągle narażają się na
ponowne odczuwanie trudnych emocji.
Ważne jest zatem, aby terapeuta umiał
zauważać, że odtwarzane są właśnie emo-
cje, a nie samo wydarzenie. Powtarzalność
odtwarzanych emocji oznacza, że ich natę-
żenie jest zbyt silne, jak na możliwości psy-
chiki dziecka.
Wyznacza również kolejne zadanie do
planu terapii – terapeuta razem z dzieckiem
przechodzi przez wydarzenie, towarzysząc
mu w rozpoznawaniu i nazywaniu emocji,
co dla dziecka jest jednoznaczne ze zmianą
– może ono nareszcie nie tylko odreagowy-
wać, powtarzając doświadczanie trudnych
emocji, ale – co najważniejsze – zrozumieć,
co się stało (
meaning-making
), jakie znacze-
nie miało to wydarzenie, jaką rolę miało
dziecko, a jaką sprawca.
Nadanie znaczenia wydarzeniu otwiera
możliwość nie tylko oddalenia przymu-
su natrętnego powtarzania czynności, ale
dostarcza także ulgi poprzez zmniejszenie
napięcia emocjonalnego dziecka. Obecność
terapeuty, dobry związek terapeutyczny
z dzieckiem oparty na zaufaniu i daniu
możliwości pokazania nawet najwstydliw-
szych z emocji, uwalnia także od poczucia
samotności w przeżywaniu traumy.
Terapeuta musi mieć przeświadczenie
o istotnym znaczeniu nawet najbardziej
ukrytych czy też pozornie błahych schema-
tów myślowych u pacjenta. Zadając odpo-
wiednie pytania, naprowadza pacjenta na
uświadomienie sobie, że trudne przeżycia
mają swoje zewnętrzne, a nie wewnętrzne
pochodzenie. Pacjent, odpowiadając sobie
na pytania typu:
Czy myślisz czasem o wyko-
rzystywaniu seksualnym przez wujka, chociaż
wcale nie chcesz o tym myśleć?
– rozpoznaje
pochodzenie swego złego samopoczucia,
tj. istnienie natrętnych myśli. Pytanie:
Czy
czasem próbujesz unikać sytuacji, przedmiotów,
które przypominają ci o tamtym wydarzeniu?
– pokazuje, że powodem zmęczenia są nie
Dziecko krzywdzone • nr 16/2006
5
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
