[ Pobierz całość w formacie PDF ]
� Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 1995Wszystkie prawa zastrze�one.Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci ca�o�ci lub cz�ci ksi��kibez pisemnej zgody wydawcy s� zabronione.Projekt ok�adki i stron tytu�owych Michal MaryniakRedaktor Krystyna Chaj�ckaRedaktor techniczny Joanna GlodowskaKorekta Zesp�lISBN 83-200-1882-XWydawnictwo Lekarskie PZWLWarszawa 1995Wydanie IIIZak�ady GraficznePozna�, ul. Wawrzyniaka 39Zlecenie nr 71829/95PRZEDMOWA DO III WYDANIAMin�o 7 lat od II wydania ksi��ki, ale post�py farmakologii i innych nauk podstawowych na ca�ym �wiecie spowodowa�y, �e aktualno�� podanych tam wiadomo�ci, zalece� i regu� post�powania w znacznym stopniu przesta�a by� wystarczaj�ca dla lekarza praktyka. Niekt�re metody farmakoterapii zosta�y skrytykowane, inne rozwijaj� si� dzi�ki produkcji nowych, skuteczniejszych i lepiej tolerowanych lek�w, wreszcie u cz�ci chorych farmakoterapi� zast�piono kardiologi� interwencyjn� lub leczeniem kardiochirurgicznym. Wydaje si�, �e III wydanie tej ksi��ki powinno satysfakcjonowa� nie tylko lekarzy praktyk�w (lekarzy rejonowych, rodzinnych, internist�w i specjalist�w z innych dziedzin), lecz tak�e mo�e by� lektur� uzupe�niaj�c� i rozszerzaj�c� wiedz� student�w ostatnich lat wydzia��w lekarskich i lekarzy sta�yst�w podyplomowych. Takie by�y za�o�enia Redakcji PZWL i intencje autor�w tego wydania ksi��ki.W zakresie farmakoterapii niewydolno�ci kr��enia diuretyki i glikozydy naparstnicy utrzyma�y nale�n� im pozycj�, mimo niew�tpliwie rosn�cego znaczenia klinicznego lek�w obni�aj�cych obci��enie nast�pcze serca, a zw�aszcza inhibitor�w enzymu przekszta�caj�cego angiotensyn�, a ostatnio r�wnie� lek�w blokuj�cych receptory angiotensyny ju� wprowadzanych do bada� klinicznych, ale nie stosowanych jeszcze rutynowo w praktyce. Nadal niestety panuj� kontrowersyjne pogl�dy odno�nie do znaczenia klinicznego nienaparstnicowych lek�w o dzia�aniu inotropowo dodatnim z wyj�tkiem dopaminy i jej analog�w. We wstrz�sie kardiogennym dalsze zmniejszenie �miertelno�ci uzyskano dzi�ki wzbogaceniu farmakoterapii mechanicznym wspomaganiem kr��enia, a we wstrz�sie zawa�owym dzi�ki kardiologii interwencyjnej (angioplastyka wie�cowa) i kardiochirurgu (pomosty aortalno-wie�cowe i inne zabiegi kardiochirurgiczne w �wie�ym zawale).Najwi�cej kontrowersji od czasu opublikowania wynik�w bada� CAST (Cardiac Arrhythmias Study Tria�), kt�re wykaza�y, �e przewlek�e stosowanie lek�w przeciw-arytmicznych w zwalczaniu komorowych zaburze� rytmu serca powoduje wi�ksz� �miertelno�� ni� stosowanie placebo, budzi przewlek�a farmakoterapia przeciw-arytmiczna. W przypadku jednak zagra�aj�cych �yciu arytmii komorowych farmakoterapia utrzyma�a swoj� czo�ow� pozycj� obok elektroterapii serca. Leki przeciwarytmiczne zosta�y zarezerwowane dla chorych z gro�nymi dla �ycia (cz�stoskurcze i migotania kom�r) arytmiami komorowymi, chocia� i tu farmakoterapia jest cz�sto uzupe�niana elektroterapi� (wszczepiane automatycznekardiowertery-defibrylatory, stymulatory przeciwarytmiczne). Pomimo �e farmakoterapia przeciwarytmicznajest podstawow� metod� zwalczania nadkomoro-wych zaburze� rytmu serca, to coraz cz�ciej jest zast�powana w wybranych przypadkach przezsk�rn� ablacj� mi�nia sercowego lub zabiegami kardiochirur-gicznymi niszcz�cymi ogniska arytmogenezy.W chorobie niedokrwiennej serca nadal podstawowymi lekami s� azotany, leki blokuj�ce receptory p-adrenergiczne, a w mniejszym stopniu leki wp�ywaj�ce na transport wapnia. Lepiej poznano mechanizmy dzia�ania azotan�w, kt�rych skutki terapeutyczne wynikaj� z uwalniania jon�w NO^, co stawia te leki wr�cz w roli, jak� spe�nia naturalny tlenek azotu wytwarzany w �r�db�onku naczyniowym. Azotany o przed�u�onym dzia�aniu mog� nie tylko chroni� chorego przed dolegliwo�ciami zwi�zanymi z wyst�pieniem b�l�w wie�cowych, lecz tak�e zapobiega� zespo�om ostrego niedokrwienia (niestabilna dusznica bolesna, martwica mi�nia sercowego), chroni�c mi�sie� sercowy przed przej�ciowym lub trwa�ym uszkodzeniem. Nale�y jednak pami�ta� o niekorzystnym efekcie tolerancji w czasie ca�odobowego ich stosowania. W ochronie strefy niedokrwienia w zawale serca opr�cz nitrogliceryny stosuje si� leki p-adrenolityczne, a ostatnio r�wnie� inhibitory konwertazy angiotensyny. Te ostatnie stosowane po zawale mog� si� przyczyni� do poprawy hemodynamiki uszkodzonej komory lewej (remodelling).Do�ylna tromboliza w pierwszych godzinach zawa�u serca stanowi fundament leczenia tej niebezpiecznej choroby, chocia� dyskutuje si� rol� �urgensowej" angioplastyki wie�cowej, jako metody alternatywnej w wysocespecjalistycznych o�rodkach kardiologicznych.Zmieni�y si� znacznie regu�y leczenia pierwotnego nadci�nienia t�tniczego, g��wnie dzi�ki lepszemu poznaniu etiopatogenezy samej choroby, jak i dzi�ki nowym lekom przeciwnadci�nieniowym, a szczeg�lnie wskutek wprowadzenia do terapii inhibitor�w konwertazy angiotensyny i lek�w blokuj�cych receptory a,- i p-adrenergiczne. Te nowe leki nie wykazuj� niekorzystnych dzia�a� nadal stosowanych lek�w sodop�dnych lub p-adrenolitycznych oraz mog� zast�powa� inne nie tolerowane przez chorych leki. Coraz cz�ciej monoterapi� zast�puje si� dwoma lub trzema lekami, ale w mniejszych dawkach, uzyskuj�c optymalny skutek leczniczy ze zmniejszeniem wyst�powania objaw�w niepo��danych.Leczenie zapalenia mi�nia sercowego, wsierdzia i osierdzia jest skuteczniejsze nie tylko dzi�ki stosowaniu nowych antybiotyk�w i lek�w o dzia�aniu przeciwzapalnym, lecz tak�e dzi�ki wczesnemu wykryciu choroby (echokardiografia. biopsja mi�nia sercowego, badania bakteriologiczne).Wsp�czesna farmakoterapia poprawia jako�� �ycia chorych z kardiomiopati� przerostow�, a nawet rozstrzeniow�, chocia� nie jest pewne, czy zmniejsza �miertelno�� w tej grupie chorych. Wydaje si�, �e w wielu przypadkach tylko zabiegi kardiochirurgiczne, w tym r�wnie� przeszczep serca, mog� zapewni� tym chorym d�u�sze prze�ycie.Nie ulega jednak w�tpliwo�ci, �e farmakoterapia chor�b uk�adu serco-wo-naczyniowego stanowi pot�ny or� lekarza praktyka ka�dej specjalno�ci w poprawie jako�ci i d�ugo�ci �ycia chorych.Nawet plaga ko�ca XX w., tzn. mia�d�yca t�tnic, mo�e by� skuteczniej zwalczana dzi�ki nowym lekom reguluj�cym gospodark� t�uszczow� i wp�ywaj�cym dodatnio na przebieg proces�w metabolicznych w �cianie t�tnicy i ca�ym organizmie oraz dzi�ki mo�liwo�ci ingerencji w procesy patologicznego przerostu b�ony �rodkowej tych naczy�, jak i poprzez zmian� patologicznych mechanizm�w wykrzepiania �r�dnaczyniowego, pobudzenie wydzielania endogennych zwi�zk�w ze �r�db�onka naczyniowego (prostaglandyny, prostacyklina, tlenek azotu) hamuj�cych rozw�j mia�d�ycy.Farmakoterapia odgrywa istotn� rol� w zwolnieniu post�pu rozwoju zmian chorobowych uk�adu sercowo-naczyniowego. Jest og�lnie znane, �e np. prawid�owe leczenie nadci�nienia t�tniczego mo�e zapobiec powstaniu choroby niedokrwiennej serca lub przynajmniej op�ni� proces jej rozwoju. Nie zmienia to faktu, �e dla ka�dego cz�owieka indywidualnie, jak i dla ca�ej populacji podstaw� jest promocja zdrowia i prewencja pierwotna. O tym musi pami�ta� przede wszystkim lekarz praktyk. Stosuj�c natomiast farmakoterapi� lekarz powinien kierowa� si� zasad� primum non nocere.B�dziemy bardzo usatysfakcjonowani, je�eli obecne wydanie ksi��ki trafi do r�k lekarza praktyka, bez wzgl�du na jego specjalno��. Chocia� tre�� jej stanowi tylko ma�y fragment kompleksowego leczenia chorego z patologi� uk�adu sercowo-naczyniowego, powinna si� przyczyni� do poprawy stosowanych metod leczniczych, g��wnie dzi�ki dog��bnemu poznaniu przez lekarza mechanizm�w dzia�ania leku, jego farmakokinetyki oraz dzia�a� niepo��danych i toksycznych.Takich wynik�w upowszechnienia zawartej w tym wydaniu ksi��ki wsp�czesnej wiedzy o farmakologii kardiologicznej �yczymy naszym czytelnikom, wydawcy i sobie samym, a przede wszystkim naszym chorym.Leszek Gi�� Zbigniew S. HermanSPIS TRE�CICz�� lLeki stosowane w chorobach uk�adu sercowo-naczyniowego1LEKI O DZIA�ANIU INOTROPOWO DODATNIMLeszek Gi��, Zbigniew S. Herman1.1. GLIKOZYDY NASERCOWELeszek Gi��Glikozydy nasercowe s� substancjami szeroko wyst�puj�cymi w przyrodzie i mog� by� r�wnie� syntetyzowane. Maj� one podstawowe znaczenie praktyczne w leczeniu niewydolno�ci kr��enia dzi�ki temu, �e zwi�kszaj� sil� skurczow� mi�nia sercowego (dzia�anie inotropowe dodatnie). Wykryte po raz pierwszy w naparstnicy purpurowej (Digitalis purpurea), zosta�y r�wnie� nazwane glikozydami naparstnicy.1.1.1. BUDOWA CHEMICZNAGlikozydy nasercowe sk�adaj� si� z pier�cienia aglikonowego (genina) oraz kilku (1-5) cz�steczek sacharydu. Geniny zbudowane s� z rdzenia steroid owego (cyklopentanoperhydrofenantren) po��czonego przy w�glu C-17 (przewa�nie w po�o�eniu p) z pier�cieniem laktonowym pi�cio- lub sze�ciocz�onowym. Ponadto maj� co najmniej 2 grupy hydroksylowe, najcz�ciej przy w�glach C-3 i C-14. Sacharydy s� zazwyczaj do��czone do pier�cienia steroidowego poprzez grup� hydroksylow� w po�o�eniu p.Glikozydy nasercowe z pier�cieniem laktonowym pi�ciocz�onowym nosz� nazw� kardenolid�w, z sze�ciocz�onowym � bufadienolid�w. U�o�enie przestrzenne cz�steczki glikozydu oraz nienasycony pier�cie� laktonowy decyduj� o nasercowym dzia�aniu zwi�zku. Nasycenie pier�cienia (uwodornienie) lub jego otwarcie (np. wskutek dzia�ania alkaloid�w) powoduj� zanik aktywno�ci kardio-tonicznej substancji.Z punktu widzenia farmakologii klinicznej nie bez znaczenia jest fakt, �e g��wny szkielet glikozyd�w nasercowych, cyklopentanoperhydrofenantren (pier�cie� ste-^ Farmakoterapia 17roidowy), jest r�wnie� podstawowym elementem budowy innych zwi�zk�w biologicznie czynnych, takich jak hormony p�ciowe i kory nadnerczy, kwasy ��ciowe lub witamina D.Wi�kszo�� poznanych i stosowanych w codziennej praktyce glikozyd�w naser-cowych to kardenolidy. Prekursorami...
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
